Die Nachricht liess aufhorchen: Im Februar wurde mit der Gentherapie Hemgenix das bis dato teuerste Medikament der Welt vom Bundesamt für Gesundheit (BAG) auf die Spezialitätenliste gesetzt. Dieses Verzeichnis hält fest, welche Medikamente in der Schweiz über die Grundversicherung abgerechnet werden können. Der Preis für Hemgenix liegt bei 2,7 Millionen Franken pro Person. «Wir befinden uns seit Jahren in einer Aufwärtsspirale, was die Jahreskosten für eine einzelne Therapie anbelangt», konstatiert Daniel Lo Verdi, Leiter Fachführung Medizin bei SWICA. Das macht sich auch in den Gesamtausgaben für Medikamente bemerkbar. 2023 betrugen diese 9,6 Milliarden Franken – und damit mehr als zehn Prozent der gesamten Gesundheitskosten.

Bisherige Preissetzung stösst an Grenzen

Die Schweiz ist mit diesem Problem nicht allein, wie Maria Trottmann, Expertin für Versorgungsforschung bei SWICA, ausführt: «Die Problematik von neuen und sehr teuren Therapien existiert in allen Industrieländern. Es gibt aber Länder, die bei der Preissetzung strengere Wirtschaftlichkeitskriterien befolgen.» In der Schweiz muss ein neues Medikament gemäss Gesetz die sogenannten WZW-Bedingungen (wirksam, zweckmässig, wirtschaftlich) erfüllen, wenn es auf die Spezialitätenliste genommen werden soll. Gerade bei neuen Gentherapien fehlen zum Zeitpunkt des Entscheids aber oft wichtige Erkenntnisse. So kommen die bestehenden Preissetzungsmechanismen immer stärker an ihre Grenzen. «Die Hersteller rechtfertigen ihre hohen Forderungen damit, dass nach einer einmaligen Anwendung keine weiteren Therapien mehr notwendig sind», erklärt Trottmann. Das bewahrheite sich aber nicht immer, wie unter anderem Forschungen der Universität Zürich aufzeigen konnten.

Auch beim BAG hat man das Problem erkannt: «Die Schweizer Steuer- und Prämienzahlerinnen und -zahler bezahlen so viel für Arzneimittel wie in keinem anderen Land in Europa», hält das Bundesamt in einem Faktenblatt fest. Abhilfe schaffen soll das sogenannte «Kostendämpfungspaket 2», das im März vom Parlament verabschiedet worden ist. Neu sollen Medikamente direkt nach ihrer Zulassung durch Swissmedic ohne weitere Prüfung zu provisorischen Preisen vergütet werden. Die Überprüfung der WZW-Kriterien erfolgt nachträglich. Nach definitiver Aufnahme in die Spezialitätenliste müsste die Pharmaindustrie zu hohe Kosten zurückerstatten. Ob das eine kostendämpfende Wirkung hat, ist jedoch umstritten, denn entsprechende Preismodelle kommen schon länger zu Anwendung und werden in den meisten Fällen nur zwischen Hersteller und BAG ausgehandelt. Für jene Fälle, in denen die Versicherer mitreden können, hat SWICA zusammen mit der Berner Fachhochschule und weiteren Versicherern ein Modell entwickelt, das in Zukunft eine fairere Preisgestaltung ermöglichen soll (siehe Infobox).

Generikaregel zeigt Wirkung

Seitens Bund richtet man den Fokus aber nicht nur auf die neusten und teuersten, sondern auch auf die nachgefragtesten Medikamente. Denn die Ausgaben für die 30 umsatzstärksten Arzneimittel sind innerhalb eines Jahrzehnts um mehr als 70 Prozent gestiegen. Für diese Medikamente wird alle zwei bis drei Jahre überprüft, ob die WZW-Kriterien noch erfüllt sind. Andernfalls können sie von der Spezialitätenliste gestrichen werden.

Ein weiterer Ansatz: Per Anfang 2024 hat der Bundesrat festgelegt, dass einen höheren Selbstbehalt auf Medikamente bezahlen muss, wer auf einem teuren Originalpräparat besteht, obwohl eine gleichwertige Alternative (Generikum bzw. Biosimilar) verfügbar ist. Die Wirkung ist nun erstmals sichtbar: Maria Trottmann hat in einer entsprechenden Auswertung festgestellt, dass der Umsatz für Präparate mit erhöhtem Selbstbehalt 2024 um rund die Hälfte zurückgegangen ist. Das spürt man auch bei den Herstellern, wie Fridolin Marty, Gesundheitsökonom beim Wirtschaftsdachverband economiesuisse, bestätigt. Es habe ihn selbst überrascht, «aber der Effekt ist wohl vergleichbar mit dem einen Franken Depot, der die Leute im Supermarkt dazu verleitet, den Einkaufswagen an die richtige Stelle zurückzubringen. Relativ kleine Anreize können grosse Wirkung entfalten.»

Das Swiss Drug Pricing Model (SDPM)

Die Akteure im Gesundheitswesen müssen immer häufiger ohne klare Fakten aus Langzeitstudien über den Preis für eine neue Therapie verhandeln. Mit dem SDPM haben die Berner Fachhochschule, SWICA, CSS, Helsana und Sanitas nun ein Werkzeug entwickelt, um klinische Informationen aus verschiedenen Quellen zu kombinieren, kritisch zu begutachten und den Zusatznutzen einer Therapie im Vergleich zu bestehenden Behandlungsmetoden zu bewerten. Das transparente Modell liefert somit einen Richtwert für die angemessene Vergütung.

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