Elektronischer Datenaustausch für Leistungserbringer
SWICA beteiligt sich an Digitalisierungsvorhaben im Gesundheitswesen und unterstützt Branchenstandards für den elektronischen Datenaustausch (EDI). Dieser verfolgt das Ziel, relevante Daten über elektronische Schnittstellen auszutauschen, um die Automatisierung der Prozesse voranzutreiben.
Elektronische Rechnungsstellung
Als Leistungserbringer ermöglicht SWICA Ihnen grundsätzlich die Zustellung elektronischer Rechnungen im System Tiers Payant (TP). Dabei begleicht SWICA Ihre Rechnungen direkt und fordert allfällige Kostenbeteiligung bei der Patientin oder dem Patienten ein. Dies bietet verschiedene Vorteile:
- Die systembasierte Rechnungsübermittlung ist günstiger als der Postweg.
- SWICA bezahlt die Rechnung in der Regel schneller und übernimmt gegenüber Patientinnen und Patienten das Inkasso-Risiko.
- Zwischen Kostenträger und Leistungserbringer gibt es effiziente Kommunikationswege.
Möchten auch Sie von diesen Vorteilen profitieren? Nachfolgend finden Sie weitere Informationen zur Einführung und zum Abrechnungsprozess.
Elektronische Rechnungsstellung
Damit sie auch ihre Rechnungen per EDI übermitteln können, sind folgende Arbeiten zwingende Vorbedingungen:
- Sie verfügen über eine gültige und aktive GLN-Nummer. Sie ist Ihre Adresse im elektronischen Datenraum. Falls sie noch nicht über eine GLN verfügen, kann diese direkt bei der Stiftung Refdata bezogen werden.
- Sie verfügen über eine gültigen und aktiven Eintrag im Zahlstellenregister der Sasis. Die ZSR-Nummer ist für den technischen Standard teilweise obligatorisch und für die Prozessierung in unserem System notwendig.
- Sie setzen eine Praxissoftware ein, die eine elektronische Rechnung nach technischer Schema-Vorgabe des Forum Datenaustausch erstellen kann. Oder Sie arbeiten mit einem Drittanbieter zusammen, der dies für Sie übernimmt.
- Sie arbeiten mit einem an die SWICA-Systemlandschaft angebundenen Intermediär zusammen, der die Rechnungen an uns übermittelt.
Nebst den technischen gibt es auch einige organisatorische Voraussetzungen, diefür eine elektronische Rechnungsstellung relevant sind:
- Damit der technische Standard erstellt und die Rechnung automatisch verarbeitet werden kann, ist eine vertraglich geregelte Tarifsituation zwischen Ihnen und SWICA notwendig.
- Die Prüfung der Versichertenkarte zwecks Patientenidentifikation und Übermittlung der darauf vorhandenen Identifikationsnummern ist gewünscht. So kann sichergestellt werden, dass uns nur Rechnungen von SWICA-Versicherten erreichen.
- SWICA akzeptiert zurzeit elektronische Rechnungen nach Standard «generalInvoiceRequest450» oder höhere des Forums Datenaustausch.
- Als Zahlungsmittel darf ausschliesslich die Auswahl «esrQR» übermittelt werden, da Banken Zahlungen nach den alten ESR-Standards nicht mehr verarbeiten können.
- Sollen Dokumente mitgeliefert werden, übermitteln Sie diese bitte als «base64-encoded»-Files vom Typ «application/pdf» (nicht als URL).
- Bitte die Schemavalidität der kreierten XML-Rechnungen vor der Übermittlung validieren, da nicht schemavalide Rechnungen im digitalen Posteingang nicht verarbeitet werden können.
Konnten wir sie für die Umstellung auf elektronische Rechnungsstellung überzeugen? Dann unterstützen wir sie gerne bei den nächsten Schritten.
- Stellen Sie sicher, dass alle Bedingungen für die Umstellung erfüllt sind.
- Erstellen Sie mit ihren Software-Partnern elektronische Testrechnungen und übermitteln Sie diese im Test-Modus an SWICA.
- Füllen Sie das Kontaktformular aus, und wir melden uns bei Ihnen.
Elektronische Dokumente
Die Rechnung ist das zentrale Dokument des elektronischen Datenaustausches und ermöglicht eine einfache und unkomplizierte Abwicklung des Rechnungsprozesses. Sollte eine Rechnung von SWICA nicht akzeptiert werden, kann es zu einer Rückweisung der Rechnung kommen. Informationen rund um Rechnungsinhalte finden Sie im Abschnitt Rechnungsinhalt.
Sofern Sie uns eine Rechnung elektronisch übermittelt haben und diese noch nicht durch SWICA beglichen worden ist, können Sie Ihre Mahnung ebenfalls auf elektronischem Weg übermitteln.
Falls wir von Ihnen eine Rechnung erhalten haben und weitere Informationen benötigen, steht uns die Funktion der Einforderung zur Verfügung. Sofern Sie dieses Modul in Ihrer Abrechnungssoftware aktiviert haben, stellen wir Ihnen die Einforderungen via elektronischer Schnittstelle zu.
Da Abklärungen manchmal länger dauern können, nutzen wir die Funktion des Vorbescheides. Sofern Sie oder Ihre Inkassostelle dieses Modul in der Abrechnungssoftware aktiviert haben, ersuchen wir via elektronische Schnittstelle einen Mahnstopp der Rechnung.
Rechnungsinhalt
Um Rückfragen und falsche Leistungsauszahlungen zu vermeiden, ist es wichtig, Leistungen mit dem korrekten Tarif und der korrekten Tarifziffer in Rechnung zu stellen. Die Kombination von Tarif und Tarifziffer ermöglicht es, die Leistung zu identifizieren. Es ist jedoch nicht immer einfach, den passenden Tarif und die passende Tarifziffer zu ermitteln, vor allem bei Arzneimitteln, Verbrauchsmaterial und Hilfsmitteln sowie bei nicht-pflichtigen Leistungen. Eine Übersicht der Tarife, die im Schweizer Gesundheitswesen gültig sind, ist auf der Webseite des Forums Datenaustausch verfügbar.
Bitte beachten Sie, dass die Tarife teilweise nur für bestimmte Gesetze gelten und somit für gleiche Leistungen je nach Gesetz ein anderer Tarif verwendet werden muss. Arzneimittel und Medizinprodukte sind idealerweise bei Refdata und bei HCI Solutions registriert und können so, mit dem GTIN- (Tarif 402) oder dem Pharmacode (Tarif 400) abgerechnet werden. Diese beiden Identifikationsnummern ermöglichen eine eindeutige Erkennung des Artikels im Schweizer Gesundheitswesen.
Für nicht registrierte Artikel oder nicht-pflichtige Leistungen gibt es eigene Tarife mit Tarifziffern für solche übrigen Leistungen:
- 406:Übrige Leistungen nicht in offiziellen Tarifen definiert (Arzt KVG/VVG)
- 407: Übrige Leistungen nicht in offiziellen Tarifen definiert (Paramedizin KVG/VVG)
- 408: Wenn das Importarzneimittel aus Deutschland oder Österreich stammt oder keine GTIN besitzt, jedoch über eine Pharmazentralnummer (PZN) verfügt, kann für die Abrechnung alternativ der Tariftyp 408, Tarifcode PZN verwendet werden. Die Hinterlegung der Bezugsziffer (GTIN des Schweizer SL-Arzneimittels) ist ebenfalls verpflichtend.
- 940: Spitaltarif für übrige ambulante Leistungen
Diese Tarife dürfen nur dann zur Anwendung kommen, wenn eine Abbildung in den «offiziellen Tarifen» nicht möglich ist!
Wenn die Suche nach einer passenden Leistung im Tarifsystem nicht erfolgreich ist, helfen allenfalls Informationen Ihres Verbandes weiter. Einige Verbände haben Informationen zu den Tarifen und zu der Abrechnung auf ihrer Webseite aufgeschaltet und manche Verbände bieten sogar eine telefonische Beratung an.
Im Feld «quantity» muss die Anzahl angegeben werden, wie häufig die Leistung erbracht wurde oder welche Menge eines Produktes abgegeben oder verabreicht wurde. Dabei gilt es, die Einheit der Leistung oder des Produktes zu beachten.
Wird beispielsweise von einem Arzneimittel nur die Hälfte der Packung verabreicht oder abgegeben, muss die Anzahl «0.5» sein. Bei Produkten, die im Arzneimitteltarif (Tarife 400/402) und in der MiGeL (Mittel- und Gegenständeliste, Tarife 452/454) vorhanden sind, kann die Einheit je nach Tarif unterschiedlich sein. Im Arzneimitteltarif sind konkrete Produkte enthalten, die mehrere Einheiten enthalten können. Der MiGeL-Tarif hingegen basiert auf einer Einheit in einer Produktkategorie.
Leistungen mit Paarsetting, Familiensetting oder Gruppensetting sind im Abschnitt Leistung für mehr als eine Person beschrieben. Das Feld «quantity» darf nicht gerundet werden. Weitere Informationen sind im Abschnitt Rundungsthematik enthalten.
Quelle: XML-Standard 4.5, Attribut «quantity»
Wird eine Leistung verrechnet, die als Referenz- oder Zuschlagsposition definiert ist, muss sie auf derselben Rechnung wie die Hauptleistung aufgeführt sein und als Bezugsziffer die Hauptleistung referenziert haben.
Leistungen, die für mehr als eine Person erbracht werden enthalten beispielsweise in Tarmed in der Bezeichnung den Hinweis Paarsetting, Familiensetting oder Gruppensetting.
Der Anteil der Leistung einer Person wird anhand der sogenannten Divisor-Methode in Rechnung gestellt, der Wert im Feld «quantity» (Anzahl) muss also durch die Anzahl der Personen dividiert werden. Da der Anteil bei der Anzahl eingerechnet wird, darf der Taxpunkt oder der Skalierungsfaktor nicht nochmals durch die Anzahl Personen geteilt werden.
Die Gruppengrösse muss zusätzlich im Feld «group_size» mitgegeben werden. Dieses Feld ist ein reines Informationsfeld und ist für die Berechnung des Positionsbetrags nicht relevant ist.
Quelle: XML-Standard 4.5, Attribute «quantity» und «group_size»
amount = external factor * quantity * TP * TPV * scale_factor
Der angegebene Taxpunkt oder Preis im Feld TP (XML: unit) muss genau dem Wert im Tarif entsprechen (keine Rundung oder sonstige Abweichung). Bei Tarmed-Rechnungen gilt dasselbe Vorgehen für die Berechnung der ärztlichen Leistung (amount_mt) und der technischen Leistung (amount_tt). Anschliessend werden die beiden Beträge zum Positionsbetrag (service_ex/amount) summiert.
Der Rechnungsbetrag (balance/amount) ist die Summe aller Positionsbeträge, die bereits auf zwei Stellen gerundet sind und somit ebenfalls zwei Dezimalstellen aufweist. Der geschuldete Rechnungsbetrag (balance/amount_due) wird anschliessend mit der nachfolgend aufgeführten Formel berechnet, und das Resultat wird kaufmännisch gerundet.
amount_due = amount - amount_prepaid + amount_reminder
Quelle: XML-Standard 4.5, Purpose/About rounding
Quelle: XML-Standard 4.5, Attribut «gestation_week13»
Quelle: XML-Standard 4.5, referrer
Kontakt für fachliche Fragen
Für Fragen zu einer Leistungsabrechnung oder einer Rückweisung verwenden Sie die Kontaktangaben auf der Leistungsabrechnung oder der Rückweisung. Falls Sie keine Kontaktangaben haben, können Sie sich an die Regionaldirektion in Ihrer Nähe wenden.
